Боль в груди: кардиалгия и межрёберная невралгия¶
Боль в груди — это неспецифический симптом, который может иметь кардиологическое, неврологическое, пульмонологическое или гастроэнтерологическое происхождение. Наиболее частая клиническая задача при обращении пациента — различить кардиальную боль (кардиалгию), связанную с патологией сердца и сосудов, и межрёберную невралгию — боль, обусловленную раздражением межрёберного нерва. От правильной дифференциации зависит тактика: инфаркт миокарда требует неотложной помощи, тогда как невралгия обычно лечится амбулаторно.
¶Характер боли при кардиальной патологии
При стенокардии боль локализуется за грудиной или в левой половине грудной клетки, носит давящий, сжимающий характер («как обручем»), иррадиирует в левое плечо, лопатку, нижнюю челюсть, длится 2–15 минут и купируется приёмом нитроглицерина или покоем. При инфаркте миокарда боль интенсивная, разрывающего или жгучего характера, длится более 20 минут, не снимается нитроглицерином, сопровождается страхом смерти, одышкой, холодным потом, тошнотой. Возможны атипичные варианты — боль в эпигастрии, изолированная одышка, слабость.
При расслоении аорты боль острая, «кинжальная», иррадиирует в спину между лопаток. При перикардите боль колющего характера, усиливается при вдохе и положении лёжа, уменьшается в положении сидя с наклоном вперёд.
¶Характер боли при межрёберной невралгии
Межрёберная невралгия — это боль по ходу межрёберного нерва, обусловленная его раздражением или повреждением. Причины включают остеохондроз грудного отдела позвоночника, герпетическую инфекцию (опоясывающий лишай), травмы, опухоли, межпозвоночные грыжи.
Боль при невралгии обычно интенсивная, стреляющая или колющая, односторонняя, чётко локализована по ходу межрёберья. Она усиливается при движениях корпуса, наклонах, поворотах, кашле, чихании, глубоком вдохе, пальпации — при надавливании на точку выхода нерва между рёбрами боль резко нарастает. Иррадиация в руку, челюсть или лопатку нехарактерна. Длительность приступа — от нескольких минут до суток. Нитроглицерин не приносит облегчения.
¶Сравнительная таблица признаков
| Признак | Стенокардия / инфаркт | Межрёберная невралгия |
|---|---|---|
| Характер боли | Давящий, сжимающий, жгучий | Колющий, стреляющий, простреливающий |
| Локализация | За грудиной, слева | По ходу межрёберья, односторонняя |
| Иррадиация | В руку, плечо, челюсть, лопатку | По ходу нерва, в спину |
| Связь с движением | Не зависит | Усиливается при наклонах, поворотах, вдохе |
| Пальпация | Безболезненна | Резкая болезненность в межрёберных промежутках |
| Реакция на нитроглицерин | Купируется за 1–5 мин | Без эффекта |
| Длительность | 5–20 мин (приступ) | От минут до суток |
| Сопутствующие симптомы | Одышка, страх, холодный пот | Онемение, покалывание в зоне нерва |
¶Дополнительные различия
При кардиальной боли пациент обычно принимает вынужденное положение, избегает движений, молчит; при невралгии человек ищет позу, в которой боль минимальна, может указать точный путь боли пальцем. Боль при невралгии нередко сопровождается парестезиями — онемением, ощущением ползания мурашек, зудом в зоне иннервации. При опоясывающем герпесе на 2–3-й день боли появляется характерная сыпь по ходу межрёберья.
Важно помнить, что у пожилых пациентов, больных диабетом и людей с атипичным течением инфаркта кардиальная боль может имитировать невралгию, и наоборот. Поэтому при неясной этиологии грудной боли показана электрокардиография, а при подозрении на инфаркт — определение тропонина в крови.
¶Диагностика
При подозрении на кардиальную патологию назначают ЭКГ (в том числе суточное мониторирование), эхокардиографию, коронарографию, анализ крови на тропонин, липидный профиль. При невралгии помогают рентгенография и МРТ грудного отдела позвоночника, электронейромиография, анализы на герпетическую инфекцию.
¶Лечение
При стенокардии применяют нитраты, бета-блокаторы, антиагреганты; при инфаркте требуется экстренная реперфузия. Межрёберную невралгию лечат нестероидными противовоспалительными средствами (ибупрофен, диклофенак), миорелаксантами, витаминами группы В, при сильной боли — местными анестетиками и глюкокортикоидами. Дополнительно используют физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж.
¶Когда нужна неотложная помощь
Скорую помощь необходимо вызывать при: давящей боли за грудиной более 15 минут, боли с одышкой, обмороком, холодным потом, пульсом ниже 50 или выше 120 в минуту, боли, не снимающейся нитроглицерином, подозрении на расслоение аорты (внезапная «кинжальная» боль в груди с иррадиацией в спину).
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Стенокардия нестабильная» и «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST», Минздрав России
- Клинические рекомендации «Опоясывающий герпес (Herpes zoster)», Минздрав России
- МКБ-10: G58.0 «Межрёберная невралгия», I20–I25 «Ишемическая болезнь сердца»
- Виленский Б. С. «Неврология: национальное руководство», ГЭОТАР-Медиа
- Рекомендации ESC по ведению пациентов с острой коронарной синдромами (2023)