Боль: физиология, виды, восприятие¶
Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей либо описываемое в терминах такого повреждения. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1979), боль всегда субъективна: её восприятие зависит не только от интенсивности раздражителя, но и от психологического состояния, прошлого опыта и культуральных факторов. В клинической практике различают острую боль (длительностью до 3 месяцев, выполняющую сигнальную функцию) и хроническую (свыше 3 месяцев, часто утратившую защитную роль).
¶Физиология боли
Боль формируется в результате сложной цепочки процессов, которую принято разделять на три звена: трансдукцию, передачу и восприятие.
¶Трансдукция
На периферии повреждённые или раздражённые ткани выделяют химические медиаторы — брадикинин, гистамин, простагландины, ионы калия, а также протоны водорода. Эти вещества активируют специализированные рецепторы ноцицепторы — свободные нервные окончания афферентных волокон. Ноцицепторы делятся на механорецепторы, терморецепторы и полимодальные, реагирующие на комбинацию стимулов. При сильном раздражении они способны генерировать импульсы даже без предварительного повреждения тканей.
¶Передача
Электрические сигналы по волокнам А-дельта (миелинизированные, отвечают за острую колющую боль) и С (немиелинизированные, передают тупую, ноющую боль) достигают задних рогов спинного мозга. Здесь происходит первичный анализ: сигнал может быть усилен (процессинг) или подавлен (гейтинг-контроль по теории Мелзека и Уолла, 1965). Далее ноцицептивная информация поднимается по спиноталамическому тракту к таламусу, откуда распределяется в соматосенсорную кору (локализация), лимбическую систему (эмоциональная окраска) и префронтальную кору (оценка).
¶Восприятие
Субъективное переживание боли формируется при совместной активации нескольких зон коры. Именно поэтому при одинаковом повреждении разные люди оценивают боль по-разному. Существует система эндогенного контроля: при боли выделяются эндорфины, энкефалины и динорфины, способные частично блокировать передачу ноцицептивного сигнала — этот механизм лежит в основе «болевого гейта» и объясняет, например, отсутствие боли при ранении в бою.
¶Классификация боли
По механизму различают:
- Ноцицептивную — вызванную активацией ноцицепторов (механическая, термическая, химическая);
- Нейропатическую — обусловленную повреждением или дисфункцией самой нервной системы (невралгия тройничного нерва, диабетическая нейропатия, фантомная боль);
- Психогенную — возникающую без видимого органического субстрата, что не делает её менее реальной для пациента;
- Смешанную — сочетающую признаки нескольких типов.
По характеру выделяют острую, подострую и хроническую боль; по локализации — висцеральную (внутренних органов, часто иррадиирующую), соматическую (костей, мышц, суставов) и соматовисцеральную.
¶Оценка интенсивности
Так как боль субъективна, для её измерения используют шкалы. Наиболее распространена визуально-аналоговая шкала (ВАШ) — линия длиной 100 мм, концы которой подписаны «нет боли» и «невыносимая боль». Пациент отмечает на ней соответствующую точку. Также применяется числовой рейтинг (0–10) и вербальные шкалы. У детей и пациентов с нарушениями речи используют рисуночные шкалы (например, шкала Вонга-Бейкера).
¶Хроническая боль
Хроническая боль рассматривается не как симптом, а как самостоятельное заболевание. При длительной ноцицептивной стимуляции происходит сенситизация центральных нейронов — их порог возбуждения снижается, и боль возникает в ответ на обычные раздражители (аллодиния) или приобретает чрезмерную интенсивность (гипералгезия). Хроническая боль нередко сопровождается депрессией, тревогой, нарушениями сна и когнитивных функций, формируя порочный круг «боль-депрессия-боль».
¶Лечение
Основные направления терапии:
- Фармакотерапия: нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак), парацетамол, опиоиды (при сильной острой боли), антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН) и противосудорожные (габапентин, прегабалин) при нейропатической боли;
- Интервенционные методы: нервные блокады, спинальная стимуляция, интратекальное введение препаратов;
- Психологические методы: когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь, обучение релаксации;
- Реабилитация: физиотерапия, лечебная физкультура, работа мультидисциплинарной бригады.
В России управление болью как отдельная клиническая дисциплина оформилось в начале 2000-х годов; ведущие центры работают при НМИЦ и крупных университетских клиниках.
¶Интересные факты
Врождённая нечувствительность к боли — крайне редкое генетическое расстройство (например, мутации в гене SCN9A). Люди с этим состоянием не ощущают боли от травм, переломов и ожогов, что приводит к тяжёлым повреждениям и сокращает продолжительность жизни. Исторически описано лишь несколько десятков случаев.
Источники:
- Международная ассоциация по изучению боли (IASP), определение боли (1979)
- Мелзек Р., Уолл П. «Боль: механизмы и нейрофизиология»
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. «Неврология»
- Клинические рекомендации Минздрава России по управлению болью