Блокада ножек пучка Гиса¶
Блокада ножек пучка Гиса — нарушение проведения электрического импульса по одной или нескольким ветвям пучка Гиса — части проводящей системы сердца, расположенной между основным стволом пучка и миокардом желудочков. Проявляется характерными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) и, в зависимости от формы, может быть как вариантом нормы у здоровых людей, так и признаком серьёзной сердечной патологии.
¶Анатомия проводящей системы сердца
Пучок Гиса — участок проводящей системы сердца, идущий от предсердно-желудочкового узла в межжелудочковой перегородке. В области перегородки он разделяется на две ветви:
- правую ножку (правую ветвь), которая идёт к миокарду правого желудочка;
- левую ножку (левую ветвь), которая, в свою очередь, делится на две полуветви (фасцикулы) — переднюю и заднюю, иннервирующие передне-боковую и задне-боковую области левого желудочка соответственно.
Функция пучка Гиса — проведение электрического импульса от предсердий к желудочкам с определённой задержкой, обеспечивающей синхронное сокращение камер сердца.
¶Виды блокад
Блокады классифицируют по локализации нарушения проведения:
| Вид блокады | Локализация |
|---|---|
| Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) | Правая ветвь |
| Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) | Левая ветвь целиком |
| Блокада передней ветви левой ножки | Передний фасцикул |
| Блокада задней ветви левой ножки | Задний фасцикул |
| Двухпучковая блокада | Две ветви из трёх (например, БПНПГ + блокада передней ветви левой ножки) |
| Трёхпучковая блокада | Все три ветви |
По характеру нарушения проведения различают полную и неполную блокады. При полной блокаде импульс по поражённой ветви не проводится вовсе, при неполной — проводится с замедлением.
¶Причины
Блокада ножек пучка Гиса может возникать по самым разным причинам:
- Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда — одна из наиболее частых причин, особенно для блокады левой ножки;
- Дегенеративные изменения проводящей системы (фиросклероз Левина — Ленегра, кальциноз левого кольца митрального клапана);
- Кардиомиопатии, миокардиты, ревматизм;
- Гипертоническая болезнь с гипертрофией левого желудочка;
- Пороки сердца, в том числе стеноз устья аорты;
- Тромбоэмболия лёгочной артерии (чаще блокада правой ножки);
- Лёгочная патология (эмфизема лёгких, хроническая обструктивная болезнь лёгких);
- Травмы и операции на сердце;
- Медикаментозные эффекты (антиаритмические препараты);
- Идиопатические дегенеративные процессы — у части пациентов причина не устанавливается.
¶ЭКГ-признаки
Для блокады правой ножки характерны: расщепление и увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1–V2), широкий зубец S в левых отведениях (I, aVL, V5–V6), длительность комплекса QRS более 0,12 с при полной блокаде.
Для блокады левой ножки — широкий, деформированный зубец R без зубца S в отведениях I, aVL, V5–V6, глубокий зубец S в правых грудных отведениях, расширение QRS более 0,12 с.
Блокада передней или задней ветви левой ножки не расширяет QRS-комплекс, а проявляется отклонением электрической оси сердца: при блокаде передней ветви — левым типом отклонения оси, при блокаде задней ветви — правым.
¶Клиническое значение
Блокада правой ножки пучка Гиса нередко выявляется у клинически здоровых людей и сама по себе не вызывает гемодинамических нарушений. Блокада левой ножки, особенно впервые возникшая, обычно указывает на структурное поражение миокарда и ассоциируется с повышенным риском сердечной недостаточности и нарушений ритма.
Наибольшую опасность представляет трёхпучковая блокада — она может переходить в полную атриовентрикулярную блокаду с развитием брадикардии, синкопе и острой сердечной недостаточности. При подозрении на прогрессирующую блокаду показана имплантация кардиостимулятора.
¶Лечение
Специфического лечения самой по себе блокады ножек пучка Гиса не существует. Терапия направлена на устранение вызвавшей её причины (лечение ишемии, коррекция гипертонии, отмена провоцирующих препаратов). Пациенты с блокадой левой ножки и двух- или трёхпучковыми блокадами требуют динамического наблюдения у кардиолога с периодическим ЭКГ-контролем. При переходе в полную атриовентрикулярную блокаду показана имплантация электрокардиостимулятора.
Источники:
- Руководство по кардиологии / под ред. В. Н. Мясникова
- Кардиология: национальное руководство / под ред. Р. Г. Оганова, Ю. Н. Беленкова
- Основы электрокардиографии: учебное пособие
- Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по нарушениям проводимости сердца