АВА-терапия — метод лечения заболеваний сетчатки¶
АВА-терапия (от англ. anti-VEGF therapy — терапия анти-VEGF) — метод лечения ряда заболеваний глаз, основанный на введении в стекловидное тело глаза препаратов, блокирующих фактор роста эндотелия сосудов (VEGF, vascular endothelial growth factor). Метод является основным в лечении неоваскулярной (влажной) возрастной макулярной дегенерации, диабетической макулярного отёка и некоторых других патологий сетчатки.
¶Биологическая основа
VEGF — семейство сигнальных белков, стимулирующих образование новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и повышающих проницаемость сосудистой стенки. В норме этот фактор участвует в эмбриогенезе, заживлении ран и восстановлении тканей. Однако патологическая активация VEGF приводит к росту хрупких, склонных к кровоизлиянию и отёку сосудов. В сетчатке это проявляется неоваскуляризацией под пигментным эпителием сетчатки (СЭС) или в субретинальном пространстве, субретинальной жидкостью, кровоизлияниями и, в итоге, рубцеванием ткани с необратимой потерей центрального зрения.
¶Показания
Основные нозологии, при которых применяется АВА-терапия:
- Влажная (неоваскулярная) возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — основное показание; до внедрения метода прогноз при этом заболевании был крайне неблагоприятным.
- Диабетический макулярный отёк — осложнение сахарного диабета, сопровождающееся отёком и ишемией макулы.
- Окклюзия центральной вены сетчатки с макулярным отёком.
- Миопическая хориоидальная неоваскуляризация — патологические сосуды на фоне высокой миопии.
- Отёк макулы, связанный с увеитом, и некоторые редкие заболевания (антитела к фактору роста эндотелия сосудов, болезнь Когана и др.).
¶Препараты
В клинической практике используются моноклональные антитела и их фрагменты, а также аптамеры, направленные против различных изоформ VEGF-A:
| Препарат | Тип молекулы | Особенности |
|---|---|---|
| Ранибизумаб (Луцентис) | Фрагмент антитела (Fab) | Первый препарат, одобренный для лечения ВМД (2006) |
| Бевацизумаб (Авастин) | Полноценное моноклональное антитело | Используется off-label; значительно дешевле ранибизумаба |
| Афлиберцепт (Эйлеа) | Связывающий белок (фьюжн-белок) | Блокирует VEGF-A, VEGF-B и плацентарный фактор роста |
| Бролуцизумаб (Макуген) | Однодоменное антитело | Более высокое сродство к VEGF-A |
| Фарсицимаб | Двухцелевое антитело | Одновременно связывает VEGF-A и Ang-2 |
| Круизинтамаб | Двухцелевое антитело | Недавно одобрен для лечения ВМД |
В России зарегистрированы как импортные аналоги, так и отечественные биосимиляры бевацизумаба, что сделало терапию доступнее.
¶Методика проведения
Препарат вводится интравитреально — шприцом через конъюнктиву и склеру в полость стекловидного тела. Процедура проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией, занимает несколько минут. После инъекции пациент обычно остаётся под наблюдением 30–60 минут.
Стандартный протокол предполагает введение препарата ежемесячно («протокол инъекций»), однако в клинической практике широко применяются схемы «протянутой инъекции» (treat-and-extend), при которых интервал между введениями постепенно увеличивается при условии стабилизации состояния, и PRN-схема (по требованию) с контролем по оптической когерентной томографии (ОКТ). Курс лечения, как правило, длительный: пациенты с ВМД получают инъекции годами, среднее число инъекций за первые два года терапии — от 5 до 10.
¶Эффективность и безопасность
Крупные рандомизированные исследования (MARINA, ANCHOR, VIEW, CATT и другие) показали, что АВА-терапия достоверно снижает риск потери зрения при ВМД: примерно у 90–95 % пациентов зрение удаётся сохранить, а у 30–40 % — существенно улучшить.
Возможные осложнения интравитреальных инъекций включают:
- кровоизлияние в переднюю камеру или стекловидное тело;
- повышение внутриглазного давления;
- эндофтальмит (инфекционное воспаление внутренних полостей глаза) — частота составляет около 1 на 1000–2000 инъекций;
- отслойка сетчатки (крайне редко);
- транзиторное помутнение зрения после инъекции.
¶Значение метода
До появления АВА-терапии в 2000-х годах лечение влажной ВМД было малоэффективным: применялись лазерная коагуляция и фотодинамическая терапия, которые лишь временно задерживали прогрессирование, но не восстанавливали зрение. Внедрение анти-VEGF-препаратов стало одним из крупнейших достижений офтальмологии начала XXI века и привело к пересмотру подходов к лечению сосудистых заболеваний сетчатки.
¶Примечания
- Rosenfeld PJ, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006.
- CATT Research Group. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2011.
- Schmidt-Erfurth U, et al. Guidelines for the management of wet AMD. Retina. 2019.