Ацидоз — нарушение кислотно-основного состояния¶
Ацидоз — патологическое состояние организма, развивающееся при смещении кислотно-основного состояния (КОС) в кислую сторону: снижении pH артериальной крови ниже 7,35 (при норме 7,35–7,45) или при избыточном накоплении кислотных метаболитов в тканях. В отличие от ацидемии (строго говоря, снижение pH крови), термин «ацидоз» охватывает и локальные тканевые нарушения. Организм обладает мощными буферными системами и механизмами компенсации, поэтому умеренный ацидоз может долго оставаться субклиническим.
¶Классификация
По происхождению различают два основных типа нарушений:
- Метаболический ацидоз — первичное увеличение неорганических кислот или потеря бикарбонатов. Наиболее частая форма.
- Респираторный ацидоз — первичное повышение парциального давления CO₂ в крови вследствие гиповентиляции.
- Смешанные формы — сочетание метаболических и дыхательных компонентов.
- Гиперхлоремический (нормоанионный) ацидоз — следствие потери бикарбонатов с компенсаторным повышением хлоридов.
Метаболический ацидоз дополнительно подразделяют на:
| Тип | Ананион-интервал | Примеры |
|---|---|---|
| Лактатацидоз | Увеличен | Шок, сепсис, тяжёлая физическая нагрузка, метформиновая терапия |
| Кетоацидоз | Увеличен | Сахарный диабет, голодание, алкогольный кетоз |
| Гиперхлоремический | Нормальный | Диарея, почечный канальцевый ацидоз, введение изотонического NaCl |
| Почечный (уремический) | Увеличен | Хроническая болезнь почек, острая почечная недостаточность |
¶Причины
¶Метаболический ацидоз
Основные причины — избыточное образование кислых метаболитов (молочная кислота при анаэробном гликолизе, кетоновые тела при расщеплении жиров), потеря бикарбоната (диарея, почечные канальцевые нарушения) и нарушение выведения кислот почками. Классификация Бергера включает группы: повышенное образование кислот, потеря бикарбонатов, нарушение экскреции кислот почками.
¶Респираторный ацидоз
Развивается при угнетении дыхательного центра (опиоиды, седативные средства), болезнях лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония), нервно-мышечных заболеваниях (боковой амиотрофический склероз, миастения), нарушении работы дыхательной мускулатуры, ожирении (синдром ожирения-гиповентиляции), а также при искусственной вентиляции лёгких с неподобранными параметрами.
¶Механизмы компенсации
Организм отвечает на ацидоз рядом механизмов:
- Буферные системы крови — гемоглобиновая, бикарбонатная, фосфатная и белковая. Бикарбонатная система (HCO₃⁻/CO₂) играет ведущую роль.
- Респираторная компенсация — усиление вентиляции лёгких с выведением CO₂. При метаболическом ацидозе дыхание становится глубоким и частым (дыхание Куссмауля при кетоацидозе).
- Почечная компенсация — усиление реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах, секреция ионов водорода, образование аммония. Полная почечная компенсация занимает 3–5 суток.
¶Клинические проявления
Симптомы зависят от типа и скорости развития ацидоза. Для метаболического ацидоза характерны: тошнота, рвота, боль в животе, слабость, спутанность сознания, в тяжёлых случаях — гипотензия, аритмии, кома. При диабетическом кетоацидозе — запах ацетона изо рта, полиурия, жажда. Респираторный ацидоз проявляется головной болью, тремором, спутанностью сознания, сонливостью, при остром течении — нарастанием внутричерепного давления.
¶Диагностика
Основной метод — анализ газов артериальной крови (АГК), показывающий pH, pCO₂, HCO₃⁻, стандартный бикарбонат, базовое экстрацеллюлярное основание (BE). Для дифференциации метаболических форм рассчитывают анион-интервал: (Na⁺ + K⁺) − (Cl⁻ + HCO₃⁻); норма 8–16 ммоль/л. Дополнительно определяют лактат, кетоновые тела, электролиты, креатинин, глюкозу крови.
¶Лечение
Терапия направлена на устранение причины и коррекцию pH. При метаболическом ацидозе применяют натрия бикарбонат (по строгим показаниям, при pH ниже 7,1–7,2), инсулин и инфузии при кетоацидозе, объёмную терапию при лактатацидозе. Респираторный ацидоз требует восстановления вентиляции: бронходилататоры, неинвазивная или инвазивная вентиляция лёгких, коррекция параметров ИВЛ. Избыточное введение бикарбоната опасно парадоксальным внутриклеточным ацидозом и гипокалиемией, поэтому растворы вводят под контролем АГК.
¶Физиологические и спортивные ацидозы
Кратковременный метаболический ацидоз возникает при интенсивной мышечной работе из-за накопления лактата — так называемый «мышечный ацидоз». Он ограничивает работоспособность, снижает pH в мышечной ткани и тормозит ферментативные реакции. Спортивная медицина изучает методы повышения буферной ёмкости мышц (щелочная нагрузка перед стартом) для увеличения анаэробной выносливости.
¶Интересные факты
Дыхание Куссмауля — глубокое, шумное, с удлинённым вдохом — впервые описано немецким врачом Адольфом Куссмаулем в XIX веке как признак тяжёлого диабетического ацидоза. Термин «ацидоз» ввёл в обиход французский физиолог Клод Бернар, заложивший основы учения о внутренней среде организма.
Источники:
- Грубис Р. «Клиническая лабораторная диагностика»
- Гайтон и Холл. «Медицинская физиология»
- Harrison's Principles of Internal Medicine
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Нарушения кислотно-основного состояния»
- Справочник по анестезиологии и реаниматологии