Ацидоз и алкалоз¶

Ацидоз — патологическое состояние организма, характеризующееся сдвигом кислотно-основного равновесия (КОР) крови в кислую сторону, то есть снижением pH крови ниже нормы (7,35–7,45). Алкалоз — противоположное состояние, при котором pH крови повышается выше 7,45. Оба состояния являются не самостоятельными заболеваниями, а следствием различных патологий, и при тяжёлом течении могут приводить к тяжёлым нарушениям функций организма, вплоть до летального исхода.

¶Кислотно-основное равновесие крови

Кислотно-основное равновесие поддерживается в организме благодаря трём основным механизмам:

• Буферные системы — прежде всего гемоглобиновая, бикарбонатная (HCO₃⁻/H₂CO₃) и белковая буферы крови. Они связывают избыток ионов водорода (H⁺) и гидрокарбонатных ионов, сглаживая колебания pH.
• Дыхательная регуляция — лёгкие удаляют из организма углекислый газ (CO₂), который в воде крови образует угольную кислоту. Гипервентиляция снижает pH, гиповентиляция — повышает.
• Почечная регуляция — почки выделяют или удерживают ионы водорода и гидрокарбонат, тем самым корректируя pH. Этот механизм медленнее дыхательного, но более мощный и длительный.

Нормальный уровень pH артериальной крови составляет 7,35–7,45. Даже небольшие отклонения от этого диапазона существенно влияют на активность ферментов, сократимость сердечной мышцы, нервно-мышечную проводимость и другие процессы.

¶Классификация ацидоза

Ацидозы делятся на два больших класса в зависимости от первичного механизма:

¶Респираторный ацидоз

Развивается при нарушении вентиляции лёгких и накоплении в крови углекислого газа (гиперкапния). Причины: хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма в стадии тяжёлого обострения, остановка дыхания, передозировка седативных и наркотических средств, поражение дыхательного центра.

¶Метаболический ацидоз

Развивается при накоплении в крови органических кислот (молочной, кетоновых) или потере бикарбоната. Основные формы:

• Молочнокислый (лактатацидоз) — при шоке, сепсисе, тяжёлой физической нагрузке, отравлениях.
• Кетоацидоз — при сахарном диабете (диабетический кетоацидоз), голодании, алкоголизме; характерно накопление кетоновых тел.
• Гиперхлоремический — при потере бикарбоната с рвотой, поносом, при введении больших объёмов физиологического раствора.
• Почечный (уремический) — при хронической и острой почечной недостаточности, когда почки не могут выделять кислоты.

¶Классификация алкалоза

¶Респираторный алкалоз

Возникает при гипервентиляции и избыточном выведении CO₂. Причины: тревога и панические атаки, болевой синдром, лихорадка, сепсис, передозировка салицилатов (аспирин), искусственная вентиляция лёгких с неправильно подобранными параметрами.

¶Метаболический алкалоз

Развивается при избытке бикарбоната или потере кислот. Основные причины:

• Рвота или зондирование желудка (потеря соляной кислоты).
• Приём диуретиков (особенно петлевых — фуросемид).
• Избыточное введение бикарбоната натрия.
• Первичный альдостеронизм, синдром Кушинга.
• Обезвоживание с потерей электролитов.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от вида и тяжести нарушения, но существуют общие признаки.

При ацидозе: глубокое и учащённое дыхание (дыхание Куссмауля — характерно для метаболического ацидоза), спутанность сознания, сонливость, слабость, тахикардия, нарушение сердечного ритма, гипотензия. При диабетическом кетоацидозе — запах ацетона изо рта, тошнота, рвота, боли в животе.

При алкалозе: мышечные судороги и спазмы (вследствие гипокальциемии), парестезии (покалывание в конечностях и вокруг рта), головокружение, тошнота, тетанические судороги, нарушение сознания вплоть до комы. Тяжёлый алкалоз может вызывать фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

¶Диагностика

Основной метод — артериальная газометрия крови, которая определяет pH, парциальное давление CO₂ (pCO₂), концентрацию бикарбоната (HCO₃⁻), дефицит/избыток оснований (BE), сатурацию кислорода. Дополнительно исследуют электролитный состав крови (натрий, калий, кальций, хлор), уровень мочевины, креатинина, глюкозы, лактата и кетоновых тел.

Для дифференциальной диагностики применяют расчётные показатели: анионный гэп (разница между катионами и анионами), ожидаемая компенсация (по формулам Винтерса и др.).

¶Лечение

Лечение направлено на устранение причины и коррекцию pH.

При ацидозе: восстановление проходимости дыхательных путей и вентиляции, оксигенотерапия, инфузия натрия бикарбоната (при тяжёлом метаболическом ацидозе с pH < 7,1), инсулинотерапия и инфузия растворов при диабетическом кетоацидозе, коррекция объёма циркулирующей крови.

При алкалозе: устранение причины (отмена диуретиков, коррекция вентиляции), инфузия физиологического раствора с калием и хлором, при тяжёлых случаях — введение соляной кислоты или аммония хлорида, контроль уровня кальция.

¶Значение в клинической практике

Ацидоз и алкалоз являются одними из самых частых нарушений, с которыми сталкиваются врачи реаниматологи, анестезиологи, нефрологи и эндокринологи. Диабетический кетоацидоз и лактатацидоз остаются частыми причинами смерти пациентов с сахарным диабетом и тяжёлыми инфекциями. Своевременная диагностика и коррекция КОР существенно снижают летальность в отделениях интенсивной терапии.

Источники:

• Глазунов И. В. «Кислотно-основное равновесие и его нарушения»
• Родионов С. В. «Клиническая лабораторная диагностика»
• Справочник по патофизиологии (под ред. А. Д. Ноздратова)
• Harrison's Principles of Internal Medicine (раздел Acid-Base Disorders)