Атеросклероз артерий нижних конечностей¶

Атеросклероз артерий нижних конечностей — хроническое заболевание, при котором в стенках артерий ног (бедренных, подвздошных, берцовых и других) формируются атеросклеротические бляшки, сужающие просвет сосудов и нарушающие кровоснабжение тканей. По международной классификации МКБ-10 болезнь обозначается кодом I70.2. Заболевание относится к общей группе периферических артериальных болезней (периферическая артериопатия) и является одним из проявлений системного атеросклероза.

¶Этиология и патогенез

Основа развития заболевания — нарушение липидного обмена. При повышении уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) холестерин откладывается в интиме артерий, запуская воспалительную реакцию. Макрофаги, поглощая окисленный холестерин, превращаются в пенистые клетки, формируя липидное пятно. Со временем бляшка увеличивается, покрывается фиброзной капсулой, сужая просвет сосуда. При значительном стенозе (сужении более 50–70%) нарушается гемодинамика, появляется перемежающаяся хромота — боль в икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающая останавливаться.

¶Факторы риска

К основным факторам риска относятся:

• курение (считается наиболее значимым фактором — риск повышается в 2–6 раз);
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет (при диабете поражение часто затрагивает дистальные артерии голени);
• дислипидемия;
• ожирение;
• возраст старше 50 лет;
• мужской пол;
• наследственная предрасположенность;
• малоподвижный образ жизни.

В России распространенность заболевания среди населения старше 60 лет, по различным оценкам, составляет от 5 до 15 %, причём у мужчин в 2–3 раза чаще, чем у женщин.

¶Классификация

В клинической практике в России и мире применяется классификация Фонтейна — Вагнера — Лериха, разделяющая заболевание по стадиям:

По локализации различают аорто-подвздошный, бедренно-подколенный и подколенно-берцовый сегменты поражения.

¶Клиническая картина

Ведущий симптом — перемежающаяся хромота: боль, судороги, усталость в мышцах голени или бедра, возникающие при определённой дистанции ходьбы и проходящие после короткого отдыха. Место боли соответствует уровню поражения: при аорто-подвздошном стенозе болит ягодица и бедро, при бедренно-подколенном — голень. По мере прогрессирования появляются боли в покое, особенно в горизонтальном положении (синдром «боли в покое», «ишемическая перемежающаяся хромота»). На поздних стадиях возникают трофические язвы, омертвление тканей, холодность и бледность стопы, исчезновение пульсации на периферических артериях.

¶Диагностика

Основные методы:

• Ангиография (в том числе КТ- и МР-ангиография) — «золотой стандарт» визуализации поражённых сегментов.
• Дуплексное сканирование ультразвуком — неинвазивный метод, позволяющий оценить локализацию и степень стеноза.
• Измерение лодыжечно-плечного индекса (ЛПИ) — соотношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече; значение менее 0,9 подтверждает ишемию.
• Тредмил-тест — нагрузочная проба для оценки дистанции перемежающейся хромоты.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Первый и обязательный этап — коррекция факторов риска: полный отказ от курения, контроль давления и глюкозы, статины для снижения холестерина. Медикаментозно применяются антиагреганты (аспирин, клопидогрел), вазодилататоры, препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин). Назначается ходьба под контролем до появления боли — доказано, что регулярные тренировки увеличивают дистанцию безболевой ходьбы.

¶Хирургическое лечение

При выраженном стенозе выполняются:

• баллонная ангиопластика и стентирование — расширение суженного участка изнутри;
• шунтирующие операции (аорто-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование) — создание обходного пути кровотока;
• эндартерэктомия — удаление бляшки из просвета сосуда;
• при необратимой ишемии и гангрене — ампутация конечности (в России ежегодно выполняется около 25–30 тысяч ампутаций по поводу атеросклеротической ишемии ног).

¶Прогноз

Заболевание имеет хроническое прогрессирующее течение. Без лечения у 20–30 % пациентов со стадией IIb в течение 5 лет развивается критическая ишемия, а риск ампутации составляет 1–5 % в год. Атеросклероз артерий нижних конечностей служит маркером системного атеросклероза: у таких пациентов повышен риск инфаркта миокарда и инсульта, поэтому контроль общесосудистых факторов риска принципиально важен.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей»
• Национальные клинические рекомендации РКО «Периферические артериальные заболевания»
• Руководство по сердечно-сосудистой хирургии под ред. Бокерия Л. А.
• Современные представления об эпидемиологии и лечении периферических артериальных окклюзий (обзорные статьи в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия»)