Апноэ сна — расстройство дыхания во сне¶

Апноэ сна — патологическое состояние, при котором во время сна периодически возникают остановки дыхания (апноэ) или его существенное ослабление (гипопноэ) вследствие обструкции верхних дыхательных путей, нарушения работы дыхательного центра или сочетания обоих факторов. Согласно международной классификации, различают обструктивное апноэ сна (ОАС), центральное апноэ сна и смешанные формы. Распространённость обструктивного апноэ среди взрослого населения оценивается в 2–4 % по строгим диагностическим критериям и до 9–17 % при использовании более мягких порогов; диагноз ставится при индексе апноэ и гипопноэ (ИАГ) 5 и более эпизодов в час сна.

¶Классификация

По механизму возникновения выделяют:

• Обструктивное апноэ сна — дыхательные движения грудной клетки сохраняются, но просвет верхних дыхательных путей перекрыт (обычно на уровне глотки), воздух в лёгкие не поступает.
• Центральное апноэ сна — отсутствуют и попытки вдоха, и обструкция: дыхательный центр не подаёт сигнал к сокращению дыхательных мышц.
• Смешанное (комплексное) апноэ — эпизоды начинаются с центрального компонента и продолжаются обструктивным.

По тяжести ОАС классифицируют по индексу апноэ/гипопноэ: лёгкая форма — ИАГ 5–15, средняя — 15–30, тяжёлая — более 30 эпизодов в час.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной обструктивного апноэ является анатомическая узость верхних дыхательных путей в сочетании с повышенной «сплющенностью» (коллабируемостью) глотки. К факторам риска относят:

• ожирение (главный модифицируемый фактор; до 60–70 % пациентов с ОАС имеют избыточную массу тела);
• увеличенные миндалины и аденоиды (частая причина у детей);
• микроогнатия (маленькая нижняя челюсть), ретрогнатия;
• гипотиреоз, акромегалия;
• приём седативных средств и алкоголя, снижающих тонус глоточных мышц;
• курение, вызывающее отёк слизистой;
• возраст (после 40 лет риск растёт), мужской пол (до 2–3 раз чаще, чем у женщин до менопаузы).

В момент обструкции наступает гипоксемия и гиперкапния, организм рефлекторно пробуждается (микропробуждение), тонус глоточных мышц восстанавливается, дыхание возобновляется. Повторяющиеся эпизоды нарушают структуру сна, уменьшая долю глубоких и REM-фаз, что объясняет дневную сонливость.

Центральное апноэ чаще связано с сердечной недостаточностью, нарушениями мозгового кровообращения, приёмом опиоидов, нейродегенеративными заболеваниями или высотной физиологией.

¶Клиническая картина

Типичные проявления включают:

• громкий храп с эпизодами задержек дыхания, отмечаемый со стороны;
• дневную сонливость, утомляемость, снижение внимания и памяти;
• утренние головные боли, сухость во рту;
• ночной потливость, изжога, никтурия (частые ночные мочеиспускания);
• ночные пробуждения с ощущением удушья;
• снижение либидо, эректильную дисфункцию.

У детей ОАС проявляется гиперактивностью, нарушениями поведения, снижением успеваемости, храпом и апноэ на фоне увеличенных миндалин.

¶Осложнения

Нелеченое апноэ сна ассоциировано с повышенным риском артериальной гипертензии (в том числе резистентной к терапии), ишемической болезни сердца, инсульта, фибрилляции предсердий, инсульта, сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома, а также с повышенной частотой дорожно-транспортных происшествий из-за засыпания за рулём. Риск послеоперационных осложнений у пациентов с ОАС выше.

¶Диагностика

«Золотым стандартом» является полисомнография — инструментальное исследование сна, записывающее электроэнцефалограмму, электрокардиограмму, дыхательные движения, насыщение кислородом, позицию тела и др. во время ночного сна. В качестве альтернативы применяют кардиореспираторный мониторинг и портативные (домашние) устройства для скрининга. Оценка тяжести проводится по шкале Эпворта (шкала дневной сонливости).

¶Лечение

Основные методы лечения обструктивного апноэ:

• СИПАП-терапия (непрерывное положительное давление в дыхательных путях) — основной метод при средней и тяжёлой формах; маска подаёт воздух под давлением, препятствуя спадению глотки.
• Ортодонтические приспособления (нижнечелюстные выдвижные устройства) — при лёгкой и средней степени, особенно при непереносимости СИПАП.
• Хирургическое лечение — увулопалатофарингопластика, удаление миндалин (особенно у детей), гнатическая хирургия, стимуляция подъязычного нерва (гипоглоссальная нейростимуляция).
• Снижение массы тела — снижает ИАГ в среднем на 30–50 % при значительном похудении.
• Позиционная терапия — при позиционном апноэ (эпизоды преимущественно в положении на спине).
• Отказ от алкоголя и седативных средств перед сном, лечение сопутствующей патологии (гипотиреоза, заложенности носа).

При центральном апноэ применяют адаптивную сервовентиляцию, кислородотерапию, ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид), лечение основного заболевания.

¶Прогноз

При регулярном применении СИПАП-терапии показано улучшение качества жизни, снижение дневной сонливости и, по ряду исследований, снижение сердечно-сосудистой смертности. Отказ от лечения и низкая приверженность терапии остаются серьёзной проблемой: до 30–50 % пациентов прекращают использование СИПАП в первый год.

Источники:

• Международная классификация нарушений сна ICSD-3 (American Academy of Sleep Medicine, 2014)
• Клинические рекомендации Минздрава России «Синдром обструктивного апноэ сна у взрослых»
• Практические рекомендации Российского общества сомнологов
• Паттерсон R. et al. Obstructive Sleep Apnea — StatPearls, 2023