Аневризма сердца¶

Аневризма сердца — патологическое выпячивание (истончение и выбухание) участка стенки одной из камер сердца, обусловленное гибелью мышечных волокон миокарда и замещением их рубцовой тканью, не способной к сокращению. Относится к поздним осложнениям инфаркта миокарда и встречается у 5–15 % пациентов, перенёсших обширное поражение сердечной мышцы. По данным различных исследований, аневризма формируется примерно у 10 % больных с Q-инфарктом, чаще всего — при трансмуральном некрозе передней стенки левого желудочка.

¶Классификация

По времени возникновения выделяют ранние (формируются в первые 14 дней от начала инфаркта, стенка ещё не рубцуется) и поздние (образуются через 2 недели и позже, когда рубец полностью сформирован) аневризмы.

По морфологическим признакам различают:

• Фиброзную — стенка представлена плотной рубцовой тканью.
• Мышечно-фиброзную — сохраняются участки жизнеспособного миокарда среди рубца.
• Фиброзно-мышечную — преобладает мышечная ткань с включениями фиброза.

По форме:

• Диффузную (выпуклую) — широкое, пологое выбухание стенки.
• Мешотчатую (саккулярную) — ограниченное выпячивание с чёткой шейкой.
• Аневризму по типу «нефункционирующего сегмента» — участок стенки не участвует в сокращении, но выпячивания в покое нет.

По локализации чаще поражается передняя стенка и верхушка левого желудочка (до 80 % случаев), реже — задняя и боковая стенки, ещё реже — правый желудочек и межжелудочковая перегородка.

¶Причины и патогенез

Основная причина — ишемический инфаркт миокарда с полной окклюзией коронарной артерии. В зоне ишемии развивается коагуляционный некроз кардиомиоцитов; к концу первой недели некротизированная ткань начинает замещаться грануляционной, а затем рубцовой тканью. Если дефект стенки значителен, а нагрузка внутрижелудочковое давление высока, истончённый участок постепенно растягивается под действием систолического давления, формируя выпячивание.

Факторы риска образования аневризмы:

• Обширный трансмуральный инфаркт (поражение более 20 % площади левого желудочка).
• Поздняя реперфузия (неудачная попытка восстановления кровотока или её отсутствие).
• Повторные инфаркты.
• Артериальная гипертензия в постинфарктном периоде.
• Ранняя физическая активность и перегрузки в остром периоде.

¶Клинические проявления

Небольшие аневризмы могут длительно оставаться бессимптомными и выявляться случайно при эхокардиографии. Крупные аневризмы проявляются:

• Сердечной недостаточностью (одышка, отёки, снижение толерантности к нагрузке) — обусловлена «парадоксальным» сокращением аневризмы в систолу, когда часть крови вместо аорты уходит в выпячивание, снижая ударный объём.
• Болями в грудной клетке, связанными с ишемией краевых зон рубца.
• Аритмиями (желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков) из-за нарушения проводимости в зоне рубца.
• Тромбоэмболическими осложнениями — в полости аневризмы часто формируются пристеночные тромбы, источником эмболии в сосуды мозга, почек, конечностей.

При осмотре обращает внимание расширение границ сердца влево, глухость тонов, возможно «тройной ритм галопа».

¶Диагностика

Ключевые методы:

• Эхокардиография (УЗИ сердца) — основной метод: визуализирует истончение и выбухание стенки, нарушение сократимости, пристеночные тромбы, оценивает фракцию выброса.
• ЭКГ — стойкая элевация сегмента ST через 2 недели и более после инфаркта, патологический зубец Q в отведениях, соответствующих зоне поражения.
• Рентгенография грудной клетки — увеличение тени сердца, выбухание контура.
• МРТ сердца — «золотой стандарт» уточнения диагноза, позволяет точно определить размеры, локализацию, толщину стенки и наличие тромбов.
• Коронарография — оценка состояния артерий перед хирургическим лечением.
• Вентрикулография — демонстрирует нарушение сокращения и деформацию полости.

¶Лечение

Консервативная терапия направлена на профилактику осложнений: антикоагулянты (при наличии тромбов), антиаритмики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики при сердечной недостаточности.

Показания к хирургическому лечению — прогрессирующая сердечная недостаточность, рецидивирующие жизнеугрожающие аритмии, тромбоэмболии, рост аневризмы. Основные операции:

• Резекция аневризмы с ушиванием дефекта (по Джиро или по Коули).
• Пластика левого желудочка с восстановлением его геометрии (линейная или септальная пластика).
• Аортокоронарное шунтирование — выполняется одновременно для восстановления кровоснабжения миокарда.

После операции выживаемость существенно выше, чем при консервативном лечении крупных симптомных аневризм.

¶Прогноз

Без лечения пятилетняя выживаемость при симптомных аневризмах левого желудочка составляет около 50 %. Основные причины смерти — сердечная недостаточность, желудочковые аритмии и тромбоэмболии. После резекции аневризмы с шунтированием отдалённые результаты значительно лучше.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST» (ВНОК, 2023).
• Руководство по кардиологии под ред. Е. В. Шляхто.
• Статья «Аневризма левого желудочка» в журнале «Кардиология».
• Браунвальд Е. «Болезни сердца» (перевод на русский язык).