Анальная трещина: причины, диагностика и лечение¶

Анальная трещина — это линейный дефект слизистой оболочки анального канала, чаще всего расположенный в задней полуокружности в области анальных крипт. Распространённость заболевания составляет, по различным данным, от 10 до 15 % среди всех проктологических обращений. Патология сопровождается болью во время и после дефекации, кровотечением и рефлекторным спазмом сфинктера, что формирует порочный круг: трещина не заживает из-за спазма, а спазм усиливается из-за боли.

¶Этиология и патогенез

Основные причины образования анальной трещины:

• твёрдый стул и хронические запоры;
• длительная диарея;
• механическая травма (инородное тело, анальный секс);
• родовые повреждения;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• цирроз печени с портальной гипертензией (формируется так называемая «верхняя» трещина).

При прохождении плотного кала слизистая оболочка надрывается, чаще всего в зоне передней или задней стенки анального канала. Возникший дефект подвергается постоянной травматизации каловыми массами, а болевой синдром вызывает рефлекторный спазм внутреннего сфинктера. Спазм ухудшает кровоснабжение зоны дефекта, что препятствует заживлению. Через 4–6 недель острый процесс переходит в хроническую форму: края трещины уплотняются, на верхнем крае формируется анальный полип («сторожевой бугорок»), на нижнем — анальный сосочек.

¶Классификация

По течению различают острую трещину (свежий дефект с ровными краями) и хроническую (с наличием грануляций, сторожевого бугорка и анального сосочка). По глубине дефекта выделяют три степени: I — поражение только слизистой оболочки, II — с захватом мышечного слоя сфинктера, III — до наружной поверхности сфинктера.

¶Клиническая картина

Типичные симптомы:

• резкая боль в заднем проходе в момент дефекации, иррадиирующая в промежность и крестец;
• кровотечение — обычно скудное, алая кровь в виде полос на кале или туалетной бумаге;
• спазм сфинктера, затрудняющий акт дефекации;
• зуд и жжение в анальной области.

При осмотре обнаруживается линейный дефект длиной от нескольких миллиметров до 2 см, чаще в передней или задней срединной линии.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и данных пальцевого исследования и аноскопии. При острой трещине пальцевое исследование может быть затруднено из-за выраженного болевого синдрома. Дополнительно назначают ирригоскопию или колоноскопию при подозрении на сопутствующую патологию кишечника. Для оценки тонуса сфинктера проводят сфинктерометрию.

¶Консервативное лечение

Основа лечения острой трещины — нормализация стула и снятие спазма сфинктера. Рекомендуется диета с повышенным содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, отруби), достаточное потребление жидкости (не менее 1,5–2 л в сутки), при необходимости — мягкие слабительные (лактулоза, макрогол).

Медикаментозная терапия включает:

• нитроглицериновую мазь (0,2–0,4 %) местно — снимает спазм сфинктера за счёт расслабления гладкой мускулатуры;
• мазь с дилтиаземом (блокатор кальциевых каналов) — альтернатива нитроглицерину при головной боли как побочном эффекте;
• свечи и мази с обезболивающими и противовоспалительными компонентами (содержащие бензокаин, лидокаин, гидрокортизон);
• ванночки с тёплой водой по 10–15 минут после дефекации — уменьшают спазм и боль.

При хронических трещинах, не поддающихся консервативной терапии в течение 4–6 недель, показано хирургическое лечение.

¶Хирургическое лечение

Основной метод — внутренняя сфинктеротомия: рассечение части внутреннего сфинктера под местной анестезией, что устраняет спазм и создаёт условия для заживления. Операция проводится амбулаторно, заживление наступает в течение 2–3 недель. Альтернативные методы — криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное иссечение трещины. При рецидивах и подозрении на болезнь Крона объём операции расширяется.

¶Прогноз и профилактика

При своевременном лечении острой трещины консервативными методами заживление наступает у 60–70 % пациентов. После сфинктеротомии эффективность превышает 90 %. Профилактика сводится к нормализации стула, богатой волокнами диете, достаточному питьевому режиму и своевременному лечению запоров и диареи.

¶Интересные факты

Анальная трещина — одно из немногих заболеваний, при котором нитроглицерин, традиционно применяемый для лечения стенокардии, используется в проктологии. Местное применение мази снимает спазм сфинктера за счёт высвобождения оксида азота в гладкой мускулатуре.

Источники:

• Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России «Анальная трещина»
• Государственный регистр лекарственных средств России
• Национальные клинические рекомендации по проктологии (Минздрав России)
• Пересыпakin О. Ф. «Болезни прямой кишки»