Аддисонова болезнь¶

Аддисонова болезнь (хроническая надпочечниковая недостаточность, гипокортицизм) — это редкое эндокринное заболевание, при котором кора надпочечников перестаёт вырабатывать достаточное количество гормонов, прежде всего кортизола и альдостерона. Заболевание названо в честь британского врача Томаса Аддисона, который впервые описал его клиническую картину в 1855 году. Патология относится к числу хронических и требует пожизненной заместительной гормональной терапии; без лечения она приводит к тяжёлому жизнеугрожающему состоянию — аддисоническому кризу.

¶Этиология и патогенез

Первичная надпочечниковая недостаточность развивается вследствие непосредственного поражения коры надпочечников. В промышленно развитых странах наиболее частой причиной (около 70–80 % случаев) является аутоиммунный процесс, при котором иммунная система организма атакует собственную ткань надпочечников. Аутоиммунная деструкция часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями, что образует так называемый полигландулярный синдром.

Среди прочих причин выделяют:

туберкулёз надпочечников (исторически был основной причиной, в развивающихся странах встречается до сих пор);
грибковые инфекции (гистоплазмоз, криптококкоз);
метастатическое поражение надпочечников (при раке лёгкого, молочной железы, меланоме);
кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхауса — Фридериксена при менингококковой инфекции);
ВИЧ-инфекция и оппортунистические инфекции;
адренолейкодистрофию — наследственное заболевание, связанное с накоплением длинноцепочечных жирных кислот;
ятрогенные причины: хирургическое удаление надпочечников, длительный приём некоторых лекарств (например, митотана, кетоконазола).

Вторичная недостаточность возникает при поражении гипофиза или гипоталамуса, когда снижается продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ), стимулирующего кору надпочечников. Наиболее частая причина вторичной формы — длительный приём глюкокортикоидов с последующей резкой отменой, а также опухоли и травмы гипофиза.

Патогенез симптомов связан с дефицитом двух ключевых гормонов. Недостаток кортизола приводит к гипогликемии, снижению артериального давления, мышечной слабости и нарушениям обмена веществ. Дефицит альдостерона вызывает потерю натрия и воды почками, гиперкалиемию, гиповолемию и артериальную гипотензию.

¶Клиническая картина

Симптомы аддисоновой болезни развиваются постепенно, нередко в течение нескольких месяцев. Пациенты жалуются на прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита и потерю веса. Характерны желудочно-кишечные проявления: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, которые могут имитировать картину «острого живота».

Одним из наиболее узнаваемых признаков является гиперпигментация кожи и слизистых оболочек — потемнение, напоминающее сильный загар, особенно выраженное в местах трения одежды, на ладонных складках, вокруг сосков, в области рубцов и слизистой оболочке полости рта. Пигментация возникает из-за повышенной секреции проопиомеланокортина, предшественника АКТГ, который стимулирует меланоциты. Этот симптом характерен для первичной формы и отсутствует при вторичной недостаточности.

Другие проявления:

ортостатическая гипотензия (падение давления при вставании);
тяга к солёной пище;
гипогликемия, особенно натощак;
депрессия, раздражительность, снижение когнитивных функций;
у женщин — нарушение менструального цикла, снижение либидо;
снижение массы тела вследствие потери аппетита и дегидратации.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных и лабораторных исследований. Базовые изменения в анализах крови включают гипонатриемию, гиперкалиемию, повышение уровня мочевины, анемию и эозинофилию.

Ключевым диагностическим тестом является определение базального уровня кортизола в сыворотке крови утром (обычно ниже 140 нмоль/л при подтверждённой недостаточности) и уровня АКТГ. При первичной форме уровень АКТГ значительно повышен (более 22 пмоль/л), при вторичной — снижен или находится в пределах нормы.

Для подтверждения диагноза проводится стимуляционная проба с синтетическим аналогом АКТГ (синактеном): после внутривенного или внутримышечного введения препарата измеряют уровень кортизола через 30 и 60 минут. Отсутствие адекватного подъёма кортизола подтверждает надпочечниковую недостаточность.

Для выявления причины заболевания используют инструментальные методы: компьютерную томографию надпочечников (для исключения кровоизлияний, туберкулёза, метастазов), определение антител к 21-гидроксилазе (при подозрении на аутоиммунный генез), анализ на длинноцепочечные жирные кислоты (для исключения адренолейкодистрофии у мужчин).

¶Лечение

Основу терапии составляет пожизненная заместительная гормональная терапия. Пациентам назначают глюкокортикоиды: гидрокортизон (обычно 15–25 мг в сутки в два-три приёма) или преднизолон (5–7,5 мг/сутки). При первичной недостаточности дополнительно требуется минералокортикоид — флудрокортизон в дозе 0,05–0,2 мг в сутки. Дозы подбираются индивидуально, контроль эффективности осуществляется по клинической картине, уровню электролитов, артериальному давлению и массе тела.

Пациентов обучают правилам поведения при интеркуррентных заболеваниях: при лихорадке, травмах, хирургических вмешательствах дозу глюкокортикоидов необходимо увеличивать в два-три раза (так называемое стрессовое прикрытие). При невозможности перорального приёма лекарств требуется парентеральное введение гидрокортизона.

¶Аддисонический криз

Аддисонический криз — острое, угрожающее жизни осложнение, возникающее при резком снижении уровня кортизола. Провоцирующими факторами служат инфекции, травмы, стресс, хирургические вмешательства, пропуск приёма лекарств или их отмена. Клинически криз проявляется резкой слабостью, рвотой, болями в животе, спутанностью сознания, падением артериального давления вплоть до коллапса, судорогами и комой.

Неотложная помощь включает внутривенное введение гидрокортизона (начальная доза 100 мг, затем 50–100 мг каждые 6 часов), инфузионную терапию физиологическим раствором для коррекции гиповолемии и электролитных нарушений, а также лечение провоцирующего заболевания. При своевременной терапии прогноз благоприятный.

¶Прогноз и качество жизни

До открытия гормональной терапии (примерно до 1950-х годов) аддисонова болезнь почти всегда заканчивалась летальным исходом в течение нескольких лет. С появлением синтетических глюкокортикоидов и минералокортикоидов прогноз радикально улучшился. При адекватной заместительной терапии продолжительность жизни пациентов приближается к популяционной. Однако качество жизни может снижаться из-за необходимости постоянного контроля доз, повышенного риска инфекций и развития аддисонического криза при стрессовых ситуациях. Пациенты должны носить с собой медицинский браслет или карточку с указанием диагноза и принимаемых препаратов, а также иметь при себе ампулу гидрокортизона для экстренного введения.

¶Источники

Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичной надпочечниковой недостаточности у взрослых, 2021.
Bornstein S. R. et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016.
Addison T. On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Supra-Renal Capsules. — London, 1855.